DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il  sottoscritto/a _________________________________________________________ 
nato/a a __________________________________ il ______________________ residente a __________ _________________________ telefono __________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
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Cagliari, _________________
FIRMA

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Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Cagliari, _____________						IL DICHIARANTE
                                                                                                               ____________________________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autentica della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.